様式第２号(第６条関係)

第          号
年　　月　　日

　　　　　　　　様

幸手市長　　　　　　　　　
　

幸手市産後ケア事業利用決定通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった幸手市産後ケア事業について、下記のとおり承認することとしましたので、通知します。

記

利用種別	□ショートステイ型　　□デイサービス型　　□訪問型	
利用期間		
医療機関、
訪問事業者等		
利用者負担額		
※利用者負担額は、医療機関等事業者へ直接お支払いください。