様式第6号(第9条関係)
事故報告書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　(あて先)幸手市長
占用者住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり報告します。
路線名・箇所	　路線名　○○□□線　　(○○市○○地区電線共同溝名)　・場所：	
事故発生日時	　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分	
事故処理終了日時	　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分	
他の占用者への影響	　なし・あり(TEL　　　　　　　　　　　　　　　　)	他の占用者への連絡	済・未	
事故処理に携わった責任者	印　　TEL	
報告書の作成者	印　　TEL	
事故の状況	　	
処理の方法	　	
その他	　	
添付書類