様式第5号(第8条関係)

電線共同溝緊急入溝報告書

年　　月　　日　　

　(あて先)幸手市長

会社名　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日　　時　　分に緊急連絡を行い、電線共同溝に入溝したので下記のとおり報告します。
記
1　入溝箇所　　路線名　○○□□線　(○○○○電線共同溝名)
　　　　　　　場所　○○市○○町　～　○○市○○町　(上り線・下り線)
2　入溝目的　　(1)　目的
　　　　　　　(2)　異常の内容
　　　　　　　(3)　措置の内容
3　期間　　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分から
　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分まで
　　　　　　　監督責任者
4　入溝者等　　入溝責任者
　　　　　　　　　　会社名
　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　TEL
　　　　　　　入溝総人数　　　　　　名
5　火気使用　　(1)　あり　　「防災責任者　　　　　　　　」
　　　　　　　(2)　なし	

確認書

　上記報告についてこれを確認しました。

第　　　　　号　
　　年　　月　　日　

幸手市長