様式第4号(第8条関係)

電線共同溝入溝承認申請書

年　　月　　日　　

　(あて先)幸手市長

会社名　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり電線共同溝に入溝したいので承認願います。

記

1　入溝箇所　　路線名　○○□□線　(○○○○電線共同溝名)
　　　　　　　場所　○○市○○町　～　○○市○○町　(上り線・下り線)
2　入溝目的　　
3　期間　　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分から
　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分まで
　　　　　　　監督責任者
4　入溝者等　　入溝責任者
　　　　　　　　　　会社名
　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　TEL
　　　　　　　入溝総人数　　　　　　名
5　火気使用　　(1)　あり　　「防災責任者　　　　　　　　」
　　　　　　　(2)　なし	

電線共同溝入溝承認書

　上記申請について、下記の条件を付して、これを承認します。
　事故等異常が発生したときには、速やかに別添の緊急連絡系統図により建設経済部道路河川課に連絡すること。

第　　　　　号　
　　年　　月　　日　

幸手市長