様式第3号(第5条関係)

電線共同溝内占用工事完了届

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　(あて先)幸手市長

占用者名　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　第　　　　　号で承認を受けた下記工事が完了したので完了届を提出します。

記

1　目的

2　工事名

3　場所

4　工事内容

5　工事期間　　　　　　年　　月　　日着手
　　　　　　　　　　　年　　月　　日完了

6　その他	

　上記工事について、工事が完了したことを確認しました。

　　年　　月　　日　

幸手市長