様式第1号(第4条関係)

電線共同溝占用工事施行承認申請書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　(あて先)幸手市長

占用者名　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　

　下記により工事施行したいので承認願います。

記	
　	占用許可	第　　　　　号	　　年　　月　　日	　	
　	
　	目的	　	　	
	路線名	○○□□線	電線共同溝名	(○○○○)電線共同溝		
	場所	km～　　　　km　		
	工事期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで		
	工事名	　		
	工事内容	　		
	規模数量	　		
	添付図面	位置図、平面図、縦断図		
　	

電線共同溝占用工事施行承認書

　上記について、これを承認します。ただし、工事にあたっては「幸手市電線共同溝管理規程」及び「幸手市電線共同溝保安細則」を厳守しなければならない。

第　　　　　号　
　　年　　月　　日　

幸手市長