様式第9号(第13条関係)
　
難病患者等ショートステイ終了通知書
　
　　年　　月　　日
　
　　(あて先)幸手市長
　
実施施設名　　　　　　　　　　　
施設長　　　　　　　　　　　
　
　難病患者等ショートステイが次のとおり終了したので、通知します。
利用者	氏名	男・女　　　年　　月　　日生(　　歳)	
	住所	　	
利用期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで(　　日間)	
連絡事項