様式第6号(第11条関係)
　
難病患者等ショートステイ利用延長申請書
　
　　年　　月　　日
　
　　(あて先)幸手市長
　
申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　)
　
　次のとおり難病患者等ショートステイの延長を申請します。
利用者	氏名	　	住所	　	
延長理由	　	
利用期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで(　　日間)	
延長期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで(　　日間)	
施設名	　	所在地	　	
施設長の意見	□　延長が適当である。理由(　　　　　　　　　　　　　　)
□　延長が適当でない。理由(　　　　　　　　　　　　　　)	
備考