様式第5号(第9条関係)
　
難病患者等ショートステイ実施依頼書
　
第　　　　　号
　　年　　月　　日
　
　　　　　　　　　　様
　
幸手市長　　　　　　　　　　　
　
　次の者について、難病患者等ショートステイの実施を依頼します。
利用者	氏名	男・女　　　年　　月　　日生(　　歳)	
	住所	　	
実施期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで(　　日間)	
利用者等の状況	別紙「難病患者等ショートステイ利用申請書」の写しのとおり	
備考