様式第3号(第8条、第10条関係)
　
難病患者等ショートステイ利用決定通知書
　
第　　　　　号
　　年　　月　　日
　
　　　　　　　　　　様
　
幸手市長　　　　　　　　　　　
　
　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった難病患者等ショートステイについて、下記のとおり決定したので通知します。
　
記
　
1　利用者氏名
　
2　利用期間　　　　　　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで(　　　日間)
　
3　利用実施施設
　
(1)　施設名
　
(2)　施設の所在地
　
　　　　　　　　　　(電話　　　　　　)