様式第2号(第7条関係)
　
診断書
　
　　患者氏名
　　年　　月　　日生　男・女
　
　　患者住所
　
　　疾患名
　
　　症状
　
　
　在宅で療養が可能な程度に症状が安定しているか否か。
　　(当面、在宅での療養が可能であると判断できるか。)
　
　
　短期入所にあたって医学上の留意点(禁忌事項等)
　
　
　　以上のとおり診断します。
　
　　　　年　　月　　日
　
医療機関名　　　　　　　　　　　
医療機関所在地　　　　　　　　　　　
担当医師名