様式第1号(第7条関係)
　
難病患者等ショートステイ利用申請書
　
　　年　　月　　日
　
　　(あて先)幸手市長
　
申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　)
　
　次のとおり難病患者等ショートステイの利用を申請します。
対象者	住所	幸手市	電話	　	
	氏名	　	性別	男・女	
	生年月日	　　　年　　　月　　　日	年齢	歳	
介護者	住所	　	電話	　	
	氏名	　	性別	男・女	
	生年月日	　　　年　　　月　　　日	続柄	　	
緊急連絡先(自宅以外)	住所	　	電話	　	
	氏名	　	続柄	　	
利用者の健康状態	別紙のとおり	
疾病の状況等	有(病名　　　　　　　　　　通院・往診)・無	
	主治医	
希望利用期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで(　日間)	
希望利用実施施設(複数の記載可)	　	
利用理由	(1)　社会的理由	①疾病　　②出産　　③冠婚葬祭　　④事故
⑤災害　　⑥失そう　　⑦出張　　⑧転勤
⑨看護　　⑩学校等の公的行事への参加
⑪その他(　　　　　　　　　　　)	

			
	(2)　私的理由	①介護疲れ　　②旅行
③その他(　　　　　　　　　　　　)	

別紙(難病患者等ショートステイ利用申請書添付用)
1　身体の状況	
(1)　身長
(2)　体重
(3)　視力
(4)　聴力
(5)　言葉
(6)　褥瘡(床ずれ)
(7)　おむつ使用	　　　　　　　　　　㎝
　　　　　　　　　　㎏
ア　普通　　　　　　　　　イ　弱視　　　　　　　ウ　全盲
ア　普通　　　　　　　　　イ　やや難聴　　　　　　　ウ　難聴
ア　普通　　　　　　　　　イ　やや不自由　　　　　　　ウ　不自由
ア　　無　　　　　　　　　イ　有(程度　　　　　　　　　　　　)
ア　　無　　　　　　　　　イ　有(昼夜・夜のみ)	
2　日常生活動作の状況	
(1)　歩行
(2)　排泄
(3)　食事
(4)　入浴
(5)　着脱衣	ア　自分で可　　　　　　　　イ　一部介助　　　　　　　　ウ　全介助
ア　自分で可　　　　　　　　イ　一部介助　　　　　　　　ウ　全介助
ア　自分で可　　　　　　　　イ　一部介助　　　　　　　　ウ　全介助
ア　自分で可　　　　　　　　イ　一部介助　　　　　　　　ウ　全介助
ア　自分で可　　　　　　　　イ　一部介助　　　　　　　　ウ　全介助	
3　記憶障害等の状況(該当する場合のみ記入してください。)	
(1)　記憶障害	ア　重度
自分の名前がわからない、寸前のことも忘れる	イ　中度
最近の出来事がわからない	ウ　軽度
物忘れ、置き忘れが目立つ	
(2)　失見当	ア　重度
自分の部屋がわからない	イ　中度
時々自分の部屋がどこにあるのかわからない	ウ　軽度
異なった環境に置かれると一時的にどこにいるのかわからなくなる	
4　問題行動の状況(該当する場合のみ記入してください。)	
(1)　攻撃的行為	ア　重度
他人に暴力をふるう	イ　中度
乱暴なふるまいをする	ウ　軽度
攻撃的な言葉を吐く	
(2)　自傷行為	ア　重度
自殺を図る	イ　中度
自分の身体を傷つける	ウ　軽度
自分の衣服を裂く破く	
(3)　火の扱い	ア　重度
火を常にもてあそぶ	イ　中度
火の不始末が時々ある	ウ　軽度
火の不始末をすることがある	
(4)　徘徊	ア　重度
屋外をあてもなく歩き回る	イ　中度
家中をあてもなく歩き回る	ウ　軽度
時々部屋内でうろうろする	
(5)　不穏興奮	ア　重度
いつも興奮している	イ　中度
しばしば興奮し騒ぎたてる	ウ　軽度
ときには興奮し騒ぎたてる	
(6)　不潔行為	ア　重度
糞尿をもてあそぶ	イ　中度
場所をかまわず放尿、排便をする	ウ　軽度
衣服等を汚す	
(7)　失禁	ア　重度
常に失禁する	イ　中度
時々失禁する	ウ　軽度
誘導すれば自分でトイレに行く	
5　既往歴(該当する場合のみ、記入してください。)	
　(1)　現在の病名
　(2)　主治医　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
　(3)　内服薬
　　　　　　・服薬方法について(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　　　・薬アレルギーはありますか。　　　ない・ある
　　　　　　・眠剤は服用していますか。　　　　ない・ある
　(4)　今までにかかった病気(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
6　伝染性疾患	
　(1)　疥癬(かいせん)　　　　　　　　ない・ある(現在・以前)
　(2)　結核　　　　　　　　ない・ある(現在・以前)
　(3)　B型肝炎　　　　　　　　ない・ある(現在・以前)
　(4)　MRSA　　　　　　　　ない・ある(現在・以前)