様式第5号(第9条関係)

償還状況報告書

　　年　　月　　日
　(あて先)　幸手市長
金融機関名　　　　　　　　　　　

　　　年　　月分までの償還状況を幸手市特別小口融資あっせん規則第9条の規定により、下記のとおり報告します。

記

番号	貸付人氏名	融資年月日	融資金額	資金の種類	報告基準日　　年　月　日	
					残高	償還状況	
　	　	　	　	小口・特小	　	良好・不良	
　	　	　	　	小口・特小	　	良好・不良	
　	　	　	　	小口・特小	　	良好・不良	
　	　	　	　	小口・特小	　	良好・不良	
　	　	　	　	小口・特小	　	良好・不良	
　	　	　	　	小口・特小	　	良好・不良	
　	　	　	　	小口・特小	　	良好・不良	
　	　	　	　	小口・特小	　	良好・不良	
　	　	　	　	小口・特小	　	良好・不良	
　	　	　	　	小口・特小	　	良好・不良	
　	　	　	　	小口・特小	　	良好・不良	
　	　	　	　	小口・特小	　	良好・不良	
　	　	　	　	小口・特小	　	良好・不良	
　	　	　	　	小口・特小	　	良好・不良	
　	　	　	　	小口・特小	　	良好・不良