様式第4号

　　年　　月　　日

重度身体障害者自動車改造費補助金交付申請書

（あて先）幸手市長　　　

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話(　　)　　　　　　　

　幸手市重度身体障害者自動車改造費補助金交付要綱に基づき補助金の交付を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記
障害者氏名	　	生年月日	　　　年　　　月　　　日	
身体障害者手帳の内容	　　　年　　　月　　　　　　交付　　　県第　　　　号

(障害名)

(　　　級　　　種)	
申請金額	円	
添付書類	領収書(写)・改造後の写真