様式第1号

　　年　　月　　日

重度身体障害者自動車改造費補助対象事業認定申請書

（あて先）幸手市長

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話(　　)　　　　　　　

　幸手市重度身体障害者自動車改造費補助金交付要綱に基づき事業の認定を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記
障害者氏名	　	生年月日	　　　年　　　月　　　日	
身体障害者手帳の内容	　　　年　　　月　　　日　　　交付　　県第　　　号

(障害名)

(　　　級　　　種)	
自動車の改造及び利用の目的	　	
添付書類	事業計画書・見積書