様式第1号(第4条関係)
令和3年度子育て世帯への臨時特別給付(支援給付金)申請書	
市　　　　　	
　	支給市区町村(※申請時点の住民票所在市区町村)	受付印　　　　	
	(あて先)幸手市長		
	
　【誓約・同意事項】	記入日	令和　　年　　月　　日	　	
	(1)申請内容等に偽りがあった場合、相違があり支給要件に該当しなかった場合には、支給済みの給付金について速やかに返還します。
(2)他の市区町村から、令和3年度子育て世帯への臨時特別給付の支給を受けていません。
(3)子育て世帯への臨時特別給付(支援給付金)の支給要件の該当性等を審査等するため、市が必要な税情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料を他の行政機関等に求めることに同意します。
(4)公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。
(5)この申請書は、市において支給決定をした後は、給付金の請求書として取り扱います。
(6)市が支給決定をした後、申請書の不備による振込不能等の事由により支払が完了せず、かつ、市が定める期限までに申請・請求者に連絡・確認できない場合には、市は当該申請が取り下げられたものとみなします。
(7)給付金の支給後、令和2年の所得額が変更となり児童手当の所得制限限度額以上になった場合など、子育て世帯への臨時特別給付(支援給付金)の支給要件に該当しないことが判明した場合には、子育て世帯への臨時特別給付(支援給付金)を返還します。		
　1．申請者		
	(フリガナ)	性別	生年月日	申請者の現住所(住民票所在地)		
	氏名					
	　		

年　　月　　日	電話　　　　(　　　　)　　　　　　		
	　					
　　※上記の事項(1)～(7)に誓約・同意の上、申請します。	　　　　　　　　　　申請者の旧住所
(対象児童が令和3年9月分の児童手当の対象児童である場合は令和3年8月31日時点の住民票所在地、その他の場合は令和3年9月30日時点の住民票所在地)		
			
　2．対象児童(申請時点で養育している児童)	
　	No.	(フリガナ)	性別	生年月日	平成15年4月2日～平成18年4月1日生まれの高校生等に○をつけてください	住所(別居の場合のみ記入)	児童手当の受給者変更手続きがお済みの方はチェックしてください	　	
		氏名							
	1	　		年　　月　　日					
		　							
	2	　		年　　月　　日					
		　							
	3	　		年　　月　　日					
		　							
	4	　		年　　月　　日					
		　							
　3．確認事項	
　令和3年度子育て世帯への臨時特別給付をすでに受給した者から、当該給付相当額を受け取っているか(以下「受領」という。)、
　または給付相当額が受給者によって2．の対象児童のために費消(以下「費消」という。)されているか、を確認します。
　以下のいずれか該当する欄にチェック()してください。
　　　　　　　(1)　給付相当額を受領しておらず、費消されたことも承知していない。
　　　　　　　(2)　給付相当額の一部又は全部を受領している、または費消されている。	
受領した額・費消された額をわかる範囲で記入してください。　	総額	円		
　4．申請額・請求額	
	①対象児童数(上記2．の人数)	人		
	②控除額(上記3．(2)で記入した額)
　※上記3．(1)にチェックした場合は記入不要	円		
	③申請額・請求額(＝①×10万円－②)	円		
　　※　例えば、①対象児童数が2人、②控除額が5万円の場合は、③は15万円となる(＝2人×10万円－5万円)	
(裏面も確認してください。)
(日本産業規格A列4番)　

　5．受取方法
　　　下記の金融機関口座(申請・請求者名義に限る)への振込みとなります。
　　　※振込先金融機関口座確認書類を添付してください。

　【受取口座記入欄】	
　	金融機関名	支店名	分類	口座番号
(右詰めでお書きください。)	(フリガナ)	　	
					口座名義		
		1．銀行　5．．農協
2．金庫　6．．漁協
3．信組　7信漁連
4．信連		本・支店
本・支所
出張所	1．普通
2．当座										
															
	金融機関番号						店番号														
　　　　※ゆうちょ銀行を選択された場合は、「振込用の店名・預金種目・口座番号(7桁)」(通帳見開き下部に記載)をご記入ください。
　　　　※長期間入出金のない口座を記入しないで下さい。
　　※なお、口座開設が出来ない等、振込口座を指定していない方は下記チェック欄に○の記入をお願いします。	
　　○児童手当振込口座を持っていないため、市窓口での現金による支給を希望します。
チェック欄		

	
	添付書類		

【共通事項】
　①振込先金融機関口座確認書類(金融機関名、口座番号、口座名義人(カナ)が分かる通帳やキャッシュカードの写し)

【幸手市以外の市町村から児童手当を受給している方】
　令和4年3月分の児童手当(本則給付)の認定市町村(2月中に申請する場合は申請時点における児童手当支給の認定市町村)から転居し、申請日時点において幸手市に住民票がある場合は、次の書類も提出してください。

　①申請日時点において児童手当(本則給付)の受給者であることが分かる書類(支給決定通知書、支払通知書、継続認定通知書等の写し等)

【高校生等の保護者の方等(公務員の方含む)幸手市から児童手当を受給していない方】
　【共通事項】①の書類に加え、次の書類を添付してください。

　①令和4年2月28日(それ以前に申請する場合は申請日時点)までに離婚したことが分かる書類(離婚届受理証明書、離婚届記載事項証明書、戸籍謄本、戸籍抄本等)又は9月以降の事情変更に関する必要な書類
　※離婚協議中の場合は、令和4年2月28日時点(それ以前に申請する場合は申請日時点)で協議中であることが分かる書類(公的機関から発行された書類又は弁護士等、第三者により作成された書類)を添付してください。

　②申請者の令和3年度(令和2年分)市区町村民税課税証明書・非課税証明書
　　(公務員の方の場合は、次の書類でも可)
　　中学生以下の児童を養育している場合は、児童手当(本則給付)の受給者であることが分かる書類(支給決定通知書、支払通知書、継続認定通知書等の写し等)
　※令和3年1月1日時点において、幸手市に住民票があり、幸手市で課税されている方は不要です。