様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日

（あて先）幸手市長

申請者　住　所
氏　名
電　話

補助番号付定申請書

幸手市住居表示に係る補助番号の付定に関する要綱第５条の規定に基づき、補助番号の付定を申請します。
建物の所在
（住居表示）	幸手市	
申　請　理　由	
１　同一の住居表示の建物が10棟以上に及ぶため

２　同一の住居表示の建物が複数棟存在する地区にある建物であって、補助番号を付定しないと特定が困難なため	
所　　有　　者	所有者住所

所有者氏名

所有者連絡先　　　（　　 ）

□ 申請者と同一人	

□所有者及び他の占有者全員の同意を得ています。なお、上記の補助番号付定を申請する建物に別世帯がある場合には、当該別世帯の全員の同意も得ています。