様式第１６号(第９条関係)
年　　月　　日

（あて先）幸手市固定資産評価審査委員会　

　住所　　　　　　　　　　　　
提出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　

口述書

　次のとおり、口頭による証言に代えて口述書を提出します。
(証言事項)