様式第３号(第９条関係)

審査申出書（償却資産）

年　　月　　日

（あて先）幸手市固定資産評価審査委員会

地方税法第432条第1項の規定により、次のとおり審査の申出をします。
審査申出人	住所(所在地・居所)	〒

	氏名(法人の名称)
代表者
管理人	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
代理人	住所(所在地・居所)	〒

	氏名
総代
代理人	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
課税台帳に登録された所有者		
申出に係る固定資産	番号	償却資産の所在	資産の種類	資産の名称	取得価格(円)	登録価格(円)	
	１						
	２						
	３						
処分の内容		
申出の趣旨		
申出の理由		
添付書類		
口頭による意見陳述の希望	１　希望あり　　　　　２　希望なし	
(注)1　この申出書は、正副2通作成してください。
 　 2　記載事項が多く欄内に書ききれない場合は、別紙に記載し添付してください。
　　3　審査申出人が法人、その他の社団若しくは財団の代表者若しくは管理人、総代又は代理人である場合は、その資格を証明する書面を添付してください。
　　4　審査申出書の記載事項に不備がある場合、補正を求めることがあります。