様式第4号(第10条関係)
年　　月　　日

　　(あて先)幸手市長

申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
電話　　　―　　―　　

工事及び業務完了報告書

　　住宅改良・改善工事及び設計業務が下記のとおり完了したので、幸手市住宅リフォーム資金補助金交付要綱第10条の規定により提出します。
記
施工・設計業者	名称	　	
	住所	　〒　　　―
　幸手市
電話　　　　　―　　―　　　　	
工事所在地	　	
工事
設計	期間	　　　　　　年　　　月　　　日　～　　　　　　年　　　月　　　日	
工事
設計	内容	　	
金額
(税別)	円　(領収書の写し添付)　	
　注　1　施工前及び工事完了後の写真を添付してください。
　　　2　設計業務の場合は、設計図書を提示してください。
　　　3　申請時点から金額が変更となっている場合は、変更後の見積書など、変更内容が分かる書類を添付してください。