様式第７号（第９条関係）

年　　月　　日　

　　　　　　　　様

幸手市長　　　　　　　　　　　　　　　　

訪問介護等利用者負担額減額支給決定通知書

下記のとおり訪問介護等利用者負担減額について決定しましたので通知します。

サービス提供年月　　　　年　　月
被保険者氏名		被保険者番号		
受給者番号		決定年月日		
支払金額		

振込先
金融機関名		店舗名		口座種別		
口座名義人		
振込予定日	　　　　　　年　　　月　　　日	

問合せ先　　　　　　
健康福祉部　介護福祉課　
　　住所　　　　　　　　　
　電話