様式第4号(第6条関係)
訪問介護等利用者負担額減額決定通知書

(障害者訪問介護等利用者に対する支援措置)	
　	〒

様　	第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

幸手市長　　　　　　　　　　　　	
　先に申請のありました、訪問介護等利用者負担額減額については、下記のとおり決定しましたので通知します。	
　	被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　		
	決定年月日	　　年　　月　　日	　		
	決定事項		
	１　承認する	適用年月日	　　年　　月　　日	(承認内容)		
		有効期限	　　年　　月　　日	　		
		公費負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		公費受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　		
	２　承認しない	理由		
・問い合わせ先
　幸手市健康福祉部介護福祉課
　　埼玉県幸手市大字天神島1030番地1
　　電話　0480―42―8444