様式第16号(第11条関係)
身体障害者居宅支援・施設入所措置徴収金額減額・免除・納期限延長承認通知書

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

幸手市福祉事務所長　　　　　　　　　　印	
　　　年　　月　　日付けで申請のあった徴収金額の	減額・免除
納期限延長	について、次のと	
おり承認しましたので通知します。	
氏名	　	
措置の種類	　	
納期限	納入分	延長を承認した納期限	
	　　　年　　　月分
　　　年　　　月分
　　　年　　　月分	　　　年　　　月　　　日
　　　年　　　月　　　日
　　　年　　　月　　　日	
減額又は免除の内容	　	
教示	　この処分に不服のある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に、幸手市長に対して審査請求をすることができます。