様式第14号(第10条関係)
身体障害者居宅支援・施設入所措置徴収金額決定・変更通知書
第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

幸手市福祉事務所長　　　　　　　　　　印

　身体障害者福祉法第38条第4項の規定により、身体障害者居宅支援・施設入所に要す	
る費用について、あなたが負担する額を次のとおり	決定
変更	しましたので通知します。	
氏名	　	
措置の種類	　	
徴収金額	本人分	扶養義務者分	
	　　年　　月分　　　　　　円
　　年　　月から
月額　　　　　　　　円	　　年　　月分　　　　　　円
　　年　　月から
月額　　　　　　　　円	
変更理由	　	
教示	　この処分に不服のある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に、幸手市長に対して審査請求をすることができます。