様式第12号(第8条関係)
移送等承認通知書

第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　様

幸手市福祉事務所長　　　　　　　　　　印

　　　　年　　月　　日付けで申請のあった承認事項について、次のとおり承認しましたので通知します。	
承認番号	第　　　　　　　　号	承認年月日	　　　年　　　月　　　日	
承認事項	施術	住所
氏名	　	
		期間	回
　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで　　日間	
		料金	1日(回)の料金	日(回)数	金額	
			　	　	　	
	移送	自宅から病院まで(　　　㎞　　片道　　　　往復　　　　　)
見積金額　　　　　　　　円	
	治療材料の名称及び数量概算額	物品名	単価・数量	金額	
		　	　	　	
備考	　	
教示	　この処分に不服のある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に、幸手市長に対して審査請求をすることができます。