様式第10号(第7条関係)
更生医療変更承認通知書

第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　様

幸手市福祉事務所長　　　　　　　　　　印

　　　　年　　月　　日付けで申請のあった更生医療の変更について、次のとおり承認しましたので通知します。	
　	更生医療券番号	第　　　　　　　号	
更生医療券交付年月日	　　　年　　　月　　　日	変更承認期日	　　　年　　　月　　　日	
記載事項	変更前	変更後	
有効期限	　　　年　　　月　　　日	　　　年　　　月　　　日	
医療の具体的方針	入院　　　　入院外
訪問看護等	入院　　　　入院外
訪問看護等	
医療費の概算総額	円	円	
　	公費	円	円	
	その他の負担額	円	円	
	本人負担額	円	円	
教示	　この処分に不服のある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に、幸手市長に対して審査請求をすることができます。