様式第8号(第6条関係)
身体障害者援護措置決定通知書

第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　様

幸手市福祉事務所長　　　　　　　　　　印

　　　　年　　月　　日付けであなたから申請のあった身体障害者福祉法の援護については、次のとおり決定しましたので通知します。	
補装具	　1　補装具名
　2　指定業者名
　3　業者所在地
　4　処方　　交付・修理(　　　　　　　　　　　　　　　)
　5　費用総額　　　　　　　　円(うち公費　　　　　　　　　円)
　6　本人負担額　　　　　　　　円	
更生医療	　1　医療の具体的方針
(期間：入院　　　日／入院外　　　日／訪問看護等　　　日)
　2　医療機関名
　3　医療機関所在地
　4　費用概算額　　　　　　　　　　　　円
　5　本人負担額　　月額　　　　　　　　円
ただし、　　月分は　　　　　　　のため
　　　　　　　　円とする。
ただし、　　月分は　　　　　　　のため
　　　　　　　　円とする。	
教示	　この処分に不服のある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に、幸手市長に対して審査請求をすることができます。