様式第6号(第5条関係)
身体障害者居宅支援・施設入所措置決定通知書

第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

幸手市福祉事務所長　　　　　　　　　　印

　あなたは、次の居宅支援・施設入所の措置を受けられることに決定しましたので通知します。	
期日	　　　　年　　　　月　　　　日	
予定期間	　　　　年　　　　月から　　　　年　　　　月まで	
施設名	　	
入所に必要な書類及び身の回り品	　	
備考	　	
教示	　この処分に不服のある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に、幸手市長に対して審査請求をすることができます。