様式第５号(第８条関係)

措置委託解除(変更)通知書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

幸手市福祉事務所長　　　

　幸手市障害福祉サービス及び障害児通所支援に係るやむを得ない事由による措置要綱による事業の委託について、次のとおり解除・変更しましたので通知します。

委託事業	　	
利用者	氏名

　　　　　　年　　月　　日生(満　　歳)(男・女)	
決定内容	変更　(変更理由　　　　　　　　　　　　　　　　)

解除　(解除理由　　　　　　　　　　　　　　　　)	
委託先	所在地	　	
	名称	　	
解除(変更)日	　	
備考