様式第４号(第８条関係)

措置解除(変更)通知書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

幸手市福祉事務所長　　　

　幸手市障害福祉サービス及び障害児通所支援に係るやむを得ない事由による措置要綱による事業の利用について、次のとおり解除・変更しましたので通知します。

利用事業	　	
利用者	氏名

　　　　　　　　　年　　月　　日生(満　　歳)(男・女)	
決定内容	変更(変更理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

解除(解除理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
利用先	所在地	　	
	名称	　	
解除(変更)日	　	
備考