様式第２号(第４条関係)

措置委託通知書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

幸手市福祉事務所長　　　

　幸手市障害福祉サービス及び障害児通所支援に係るやむを得ない事由による措置要綱による事業を、次のとおり委託します。

委託事業	　	
委託期間	　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
利用者	氏名

　　　　　　年　　月　　日生　(満　　歳)(男・女)	
居住地等	住所

連絡先電話番号	
委託先	所在地	　	
	名称	　	
委託費用	国の定める基準	
利用者負担金	対象者	月額
円	階層区分	　	
	扶養義務者	月額
円		　	
障害状況	　	
備考