様式第１号(第３条関係)

措置決定通知書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

幸手市福祉事務所長

　幸手市障害福祉サービス及び障害児通所支援に係るやむを得ない事由による措置要綱による事業の利用を、次のとおり通知します。

利用事業	　	
利用期間	　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
利用者	氏名

　　　　　　年　　月　　日生　(満　　歳)(男・女)	
居住地等	住所

連絡先電話番号	
利用先	所在地	　	
	名称	　	
利用者負担金	対象者	月額
円	階層区分	　	
	扶養義務者	月額
円		　	
障害状況	　	
備考