様式第５号（第９条関係）

幸手市地域子育て支援拠点事業費補助金事業実績報告書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　（あて先）幸手市長

名称
住所
代表者

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　　　　号で補助金の交付決定を受けた事業が完了しましたので、幸手市地域子育て支援拠点事業費補助金交付要綱第９条の規定により関係書類を添えて下記のとおり報告します。
記
１　補助金交付決定額　　　　金　　　　　　　　　　　円

２　精算金額　　　　金　　　　　　　　　　　円
　
３　添付書類
　(1)　この補助金の実績報告関係書類一式
　(2)　この補助金に係る歳入歳出決算書（見込書）抄本