別記様式（第５条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　幸手市議会議長　様

議員名
年度政務活動費収支報告書

１　収　　入
　　政務活動費　　　　　　円

２　支　　出
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
項　　目	
金　　額	
備　　考	

調査研究費	

研修費	

広報費	

広聴費	

要請・陳情活動費	

会議費	

資料作成費	

資料購入費	

人件費	

事務所費	

（注）備考欄には、主たる支出の内訳を記述する。

３　残　　額　　　　　　円