様式第4号(第16条、第17条関係)

市境界標設置完了報告書

年　　月　　日　

　(あて先)幸手市長

住所　　　　　　　　　　　　
設置者(申請代理人)　氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

　下記の土地について、市境界標の設置が完了しましたので報告します。

記

1　申請者氏名
2　設置場所　　幸手市　　　　　　　　　　　　　　地先
3　添付書類
　(1)　写真(復元の場合のみ)
　(2)　境界標復元図(復元の場合のみ)