様式第2号(第12条関係)
官民境界確定承諾書

　(あて先)幸手市長

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
　私所有の下記土地と幸手市が管理する(道路・水路)境界について、　　　　年　　月　　日現地立会の上確認したとおり異議ありません。
記
1　申請地の所在

　　幸手市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　地先

2　立会人
土地の所在	登記名義人	住所	印	
		氏名		
　	　	　	　	
		続柄　　　　		
　	　	　	　	
		続柄　　　　		
　	　	　	　	
		続柄　　　　		
　	　	　	　	
		続柄　　　　		
　	　	　	　	
		続柄　　　　		
　	　	　	　	
		続柄　　　　		
　	　	　	　	
		続柄