様式第5号(第38条関係)
承諾書

年　　月　　日　　

　　(あて先)幸手市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　(　　　)　　　　　　

　幸手市開発行為等指導要綱に基づき、　　　　年　　月　　日審査番号第　　　号で事前協議の終了しました幸手市　　　　　　　　　　　　　　　　　内における事業については、市から指導された事項を下記のとおり承諾します。

記

1　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

3　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

4　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

5　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

6　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

7　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

8　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

工事に関する責任者：氏名　　　　　　　　　 
緊急連絡先　　　　　　　　　 
(携帯電話)