様式第4号(第10条関係)

年　　月　　日　　

　(あて先)幸手市長

申請団体所在地　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　

年度幸手市地産地消振興対策事業補助金決算報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　　号で補助金の交付決定を受けた標記補助事業が完了したので、下記のとおり報告します。
記
1　補助金交付決定額　　　金　　　　　　　　　　円
2　事業の実績　　　別紙(1)のとおり
3　収支決算　　　別紙(2)のとおり

別紙(1)

(団体名：　　　　　　)　
事業実績書
事業名	新規	事業の概要	
　	　	　	

別紙(2)

(団体名：　　　　　　)　
収支決算書
収入(円)	支出(円)	
内容	金額	内容	金額	
　	　	　	　	
合計	　	合計