別記様式(第6条関係)

障害者就労支援登録申請書

年　　月　　日

　　(あて先)幸手市長

申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
登録者との関係(　　)　
電話　　　　　　　　　

　　幸手市障害者就労支援センター設置要綱第6条の規定により、次のとおり利用の登録を申請します。
氏名	ふりがな

年　　月　　日生	
住所	　〒

　　　　(　　)　　　　　　	
申請理由	　	
希望する支援内容	1　職場見学　2　職場実習　3　就職　4　実務援助(　　　　　　　　　)
5　通勤援助　6　職場等との調整(　　　　　　　　　　　　　　　　　)
7　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)