様式第6号(第13条関係)
年　　月　　日

　　(あて先)幸手市長

申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
電話　　　―　　―　　

住宅リフォーム資金補助金交付請求書

　　幸手市住宅リフォーム資金補助金交付要綱第13条の規定により、下記のとおり補助金の交付を請求します。
記
　　請求金額

　	　	　	　	　	　	　	円	　	

　　なお、上記の補助金は、次の口座に振り込むようお願いします。
振込口座	　振込先金融機関

銀行　　　　　　　　　　　　　　　　　　

信金・信組　　　　　　　　　　　　　　　本店

農協　　　　　　　　　　　　　　　支店
	
	　フリガナ

　口座名義	普通

口座	　口座番号