様式第16号(第19条関係)

排水設備工事責任技術者登録抹消証明書

　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
生年月日　　　年　　月　　日生
登録年月日　　　　年　　月　　日

　上記の者について、幸手市下水道排水設備指定工事店規則第19条第2項の規定に基づき、排水設備工事責任技術者の登録を抹消したことを証します。

　　　　　年　　月　　日

幸手市長　　　　　　　　　　印