様式第12号(第16条関係)
(表)
排水設備工事責任技術者証	
　	写真	登録番号
氏名
住所
有効期限	第　　　　　　　　号

　　年　　月　　日まで	
　　年　　月　　日発行

幸手市長　　　　　　　　　　印	

(裏)
(注意事項)
1　排水設備工事の業務に従事するときは、常に本証を携帯し、要求があったときは提示しなければならない。
2　本証をき損、紛失したときは直ちに再交付を受け、また住所、氏名等に変更があったときは届け出なければならない。
3　登録を停止、又は取消されたときは、本証を遅滞なく返納しなければならない。
4　本証は、　　　　年　　月　　日より有効とする。