様式第20号(第15条関係)
　　年度　　　　補装具交付・修理申請処理簿
受理	申請内容	交付修理券内容	備考	
№	月日	住所	氏名	障害区分	等級	交付・修理の別	補装具名	番号	発行年月日	費用総額	補装具業者名		
										公費負担額	本人負担額			
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【注】「交」は交付、「修」は修理の略である。