様式第19号(第15条関係)
　　年度　　　　更生医療給付申請処理簿
受理	申請者	更生医療券内容	備考	
№	月日	住所	氏名	障害区分	等級	番号	発行年月日	具体的医療方針	診療日数	有効期限	医療費概算額	本人負担額	指定医療機関名	(却下・内容変更・期間延長等)	
　	・	　	　	　	　	　	　	　	入院　日
通院　日
訪問看護等　日	年　月　日
↓
年　月　日	円	月額　　円
初月　円
終月　円	　	　	
　	・	　	　	　	　	　	　	　	入院　日
通院　日
訪問看護等　日	年　月　日
↓
年　月　日	円	月額　　円
初月　円
終月　円	　	　	
　	・	　	　	　	　	　	　	　	入院　日
通院　日
訪問看護等　日	年　月　日
↓
年　月　日	円	月額　　円
初月　円
終月　円	　	　	
　	・	　	　	　	　	　	　	　	入院　日
通院　日
訪問看護等　日	年　月　日
↓
年　月　日	円	月額　　円
初月　円
終月　円	　	　	
　	・	　	　	　	　	　	　	　	入院　日
通院　日
訪問看護等　日	年　月　日
↓
年　月　日	円	月額　　円
初月　円
終月　円	　	　	
　	・	　	　	　	　	　	　	　	入院　日
通院　日
訪問看護等　日	年　月　日
↓
年　月　日	円	月額　　円
初月　円
終月　円	　	　	
　	・	　	　	　	　	　	　	　	入院　日
通院　日
訪問看護等　日	年　月　日
↓
年　月　日	円	月額　　円
初月　円
終月　円	　	　	
　	・	　	　	　	　	　	　	　	入院　日
通院　日
訪問看護等　日	年　月　日
↓
年　月　日	円	月額　　円
初月　円
終月　円	　	　	
　	・	　	　	　	　	　	　	　	入院　日
通院　日
訪問看護等　日	年　月　日
↓
年　月　日	円	月額　　円
初月　円
終月　円	　	　	
　	・	　	　	　	　	　	　	　	入院　日
通院　日
訪問看護等　日	年　月　日
↓
年　月　日	円	月額　　円
初月　円
終月　円	　	　	
　	・	　	　	　	　	　	　	　	入院　日
通院　日
訪問看護等　日	年　月　日
↓
年　月　日	円	月額　　円
初月　円
終月　円