様式第15号(第11条関係)
身体障害者居宅支援・施設入所措置徴収金額減額・免除・納期限延長申請書

　　年　　月　　日

　(あて先)幸手市福祉事務所長

住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　	
　次の理由により、徴収金額の	減額・免除
納期限の延長	を承認していただきたく申請します。	
氏名	　	
措置の種類	　	
納期限	納入分	希望する延長後の納入期限	
	　　　年　　　月分
　　　年　　　月分
　　　年　　　月分	　　　年　　　月　　　日
　　　年　　　月　　　日
　　　年　　　月　　　日	
減額・免除を必要とする額	円	
減額・免除又は納期限の延長を必要とする理由