様式第5号(第5条関係)
身体障害者居宅支援・施設入所措置委託決定通知書

第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

幸手市福祉事務所長　　　　　　　　　　印

　身体障害者福祉法第18条第1項・第3項の規定により、次の者の援護を委託することに決定しましたので通知します。	
1　委託者氏名及び住所

2　期間

　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで

3　その他
　入院又は退所する場合は、速やかに連絡してください。	
【注】当該身体障害者に関する更生指導台帳の写し等調書を添付すること。