様式第3号(第3条関係)
診査書

　　年　　月　　日	
診査を受ける者の居住地及び氏名	　　　　　　　　　　様　　　　　　　歳(男・女)	
(あて先)幸手市福祉事務所長	
　	医療機関の所在地及び名称
診断医師名	　	
　上記の者に対する診査結果は下記のとおりです。

記

1　診査日　　　　　　　　　年　　月　　日(　　)
　　　　　　　　　　　　　時　　分～　　時　　分

2　診査を受けた場所

3　障害の状況

4　障害の程度

5　備考

(注意)
　この診査書は、福祉事務所長あて直接送付してください。