様式第2号(第3条関係)
診査通知書

第　　　　　号
　　年　　月　　日	
診査を受ける者の居住地及び氏名	　　　　　　　　　　様	
幸手市福祉事務所長　　　　　　　　　　印

　下記により診査を受けてください。

記

1　診査を受ける日時　　　　　　年　　月　　日(　　)
　　　　　　　　　　　　　　　時　　分～

2　診査を行う医療機関の名称、住所及び担当医師等氏名

3　備考

(注意)
　1　診査を受けるときは、この書類を持参してください。
　2　この診査は、身体障害者福祉法第17条の2第1項の規定に基づくものです。
　3　この診査を正当な理由がなく、拒み又は忌避したときは、同法第16条第2項の規定により、身体障害者手帳の返還を命ずる場合があります。
　4　この診査について疑問がある場合には、福祉事務所に相談してください。