様式第1号(第2条関係)
身体障害者更生指導台帳
フリガナ
氏名	　	
	男　・　女　	
生年月日	年　　　　月　　　　日生　　　　　　	
居住地	幸手市
(　　　　)　　　　　　	
	幸手市
(　　　　)　　　　　　	
	転居年月日　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
家族状況	氏名	続柄	生年月日	職業	備考	
	　	　	年　月　日	　	　	
	　	　	年　月　日	　	　	
	　	　	年　月　日	　	　	
	　	　	年　月　日	　	　	
	　	　	年　月　日	　	　	
	　	　	年　月　日	　	　	
	　	　	年　月　日	　	　	
	　	　	年　月　日	　	　	
身障手帳	年　　　　月　　　　日交付　　埼玉県第　　　　　　　号　	
	障害名
等級　　　　級　　　　種　　	
	年　　　　月　　　　日交付　　埼玉県第　　　　　　　号　	
	障害名
等級　　　　級　　　　種　　	
	年　　　　月　　　　日交付　　埼玉県第　　　　　　　号　	
	障害名
等級　　　　級　　　　種　　	
障害区分	視覚	聴覚	平衡	音言	肢体	内部	　	　	　	
					上肢	下肢	体幹	脳原	心臓	腎臓	呼吸	膀直	小腸				
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

(裏)
他法援護	年金	(　　　　　)年金　受給開始年月日　　　年　　　　月　　　　日	
	手当	(　　　　　)手当　受給開始年月日　　　年　　　　月　　　　日	
	社会保険	イ　健康保険　　ロ　共済組合　　ハ　国民健康保険
ニ　船員保険　　ホ　労災保険　　ヘ　その他(　　　　　)	
	その他
(保険、労災などによる補装具等)	　　　　・　　　　・	
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		　　　　・　　　　・	
		　　　　・　　　　・	
		　　　　・　　　　・	
発症からの経過	年月日	内容	
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	・　・	　	
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生活歴	期間	学校・勤務先等	
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特記事項	(経済状況、生活環境、住宅環境等)