様式第3号(第4条関係)
借用証書
　　年　　月　　日
幸手市長　　様
住所　　　　　　　　　　　
借受人　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
　私は、入学準備金の貸付けを受け、下記の金額を借用しました。この金額は、幸手市入学準備金貸付条例及び同条例施行規則に従い、滞りなく返済することを連帯保証人と連署のうえ誓約します。
記
　1　借用金額　　　　円(ただし、	高等学校
専修学校(高等課程)
大学
専修学校(専門課程)	入学準備金として)	
　 2　返還方法
　　(1)　年賦返還
　　　　　10月　日を返還指定日として
　　　　　年10月　　日から毎年　　　　円ずつ5回払いとする。
　　(2)　半年賦返還
10月　日
3月　日	を返還指定日として	
　　　　　年10月　　日から毎半年　　　　円ずつ10回払いとする。
　 上記の借用金額に係る債務について、不履行その他不都合の行為があるときは、連帯保証人がその責に任じます。
住所　　　　　　　　　　　
連帯保証人　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
　※　実印を押印してください。